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愛士康醫(yī)藥網(wǎng)導讀：12月15日，國家醫(yī)保局、財政部發(fā)布《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）的通知，明確了涉及定點醫(yī)療機構及其工作人員、定點零售藥店及其工作人員、參保人員、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構工作人員等的欺詐騙保行為，并表示，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門可按查實欺詐騙保金額的一定比例，對符合條件的舉報人予以獎勵，最高額度不超過10萬元。

《辦法》表示，舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。對于舉報情況經(jīng)查證屬實，造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報避免醫(yī)療保障基金損失的，或舉報人提供的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障行政部門掌握的給予獎勵。其中，舉報人為定點醫(yī)療機構、定點零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員，以及提供可靠線索的定點醫(yī)療機構、定點零售藥店競爭機構及其工作人員，可適當提高獎勵標準。舉報獎勵資金最高不超過10萬元。

而對于騙保行為，《辦法》也給予了明確，主要包括：涉及定點醫(yī)療機構及其工作人員的欺詐騙保行為、涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為、涉及參保人員的欺詐騙保行為、涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機構工作人員的欺詐騙保行為四類，其中，掛名住院、為參保人員虛開發(fā)票、將本人醫(yī)療保障憑證轉借他人就醫(yī)等行為赫然在列。

醫(yī)藥專家趙衡在接受記者采訪時表示，《辦法》推出對舉報騙保行為的機構或人員的獎勵措施，將有效調(diào)動舉報者的積極性，在打擊騙保上更加主動?！凹哟筇幜P力度只是一方面，因為醫(yī)院和病人的數(shù)量很大，監(jiān)管力度有限。依靠舉報者，尤其是問題機構內(nèi)部舉報者，將得到更多線索，打擊騙保更有效?！?/span>

我國騙取醫(yī)保案件一直屢禁難止，個別地方被檢查的公立醫(yī)院違規(guī)率甚至超八成，違規(guī)名單中不乏公立三甲醫(yī)院，例如，唐山市醫(yī)保局通報的檢查情況顯示，該市24家公立醫(yī)院中20家存在醫(yī)保違規(guī)問題，違規(guī)率83.3%。此外，吉林新華醫(yī)院在今年檢查中被發(fā)現(xiàn)違規(guī)，而2013年的專項檢查中，這家醫(yī)院已經(jīng)出現(xiàn)過掛床住院的醫(yī)保騙保行為。不久前,央視曝光的沈陽兩家民營醫(yī)院組織無病老人騙保的行為引起了輿論的廣泛關注，其中就涉及“虛構醫(yī)藥服務，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金”、“掛名住院”兩項。

為此，近段時間以來，針對騙取醫(yī)保行為我國出臺多項措施。11月21日，國家醫(yī)保局發(fā)布打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動舉報投訴電話，這也是國家醫(yī)保局第一次設立投訴舉報電話。11月13日，人社部發(fā)布關于《社會保險經(jīng)辦管理服務條例（征求意見稿）》，單位或者個人以偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，人社部擬處騙取金額兩倍以上五倍以下罰款。

趙衡則建議，接下來我國應加強對醫(yī)保的審核，并利用系統(tǒng)化工具進行實時監(jiān)控，如利用大數(shù)據(jù)加強動態(tài)監(jiān)管，當對比歷史數(shù)據(jù)出現(xiàn)較大波動時，即可展開調(diào)查。

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