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愛(ài)士康醫(yī)藥網(wǎng)導(dǎo)讀：今年“兩會(huì)”審議了國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案，該方案明確單獨(dú)組建國(guó)家醫(yī)療保障局，作為國(guó)務(wù)院直屬機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用和監(jiān)管。而醫(yī)療保險(xiǎn)資金的征收則由稅務(wù)部門(mén)來(lái)負(fù)責(zé)。

根據(jù)該方案的設(shè)計(jì)，國(guó)家醫(yī)療保障局的職責(zé)將包括：①醫(yī)療保險(xiǎn)管理：整合了人力資源和社會(huì)保障部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)職責(zé)，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)，民政部的醫(yī)療救助職責(zé)。②醫(yī)藥價(jià)格管理：整合了國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)，主要組織制定和調(diào)整藥品、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。③藥品和醫(yī)用耗材招標(biāo)采購(gòu)管理：制定藥品和醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購(gòu)政策并監(jiān)督實(shí)施。④保險(xiǎn)基金監(jiān)管：監(jiān)督管理相關(guān)醫(yī)療保障基金，完善國(guó)家異地就醫(yī)管理和費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)。⑤醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管：監(jiān)督管理納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用等。

可見(jiàn)，國(guó)家醫(yī)療保障局集合了財(cái)權(quán)、定價(jià)權(quán)和采購(gòu)權(quán)，這勢(shì)必會(huì)增加其制訂政策時(shí)的可控度，并在吸納地方經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，形成更好的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革思路。在這個(gè)過(guò)程中，績(jī)效支付（Pay for Performance，P4P）有可能成為未來(lái)的政策選擇。

績(jī)效支付產(chǎn)生于20世紀(jì)80年代，美國(guó)、加拿大、英國(guó)、德國(guó)以及我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)都曾經(jīng)探索采用這種形式來(lái)提高醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療費(fèi)用。其基本邏輯是根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療費(fèi)用方面的貢獻(xiàn)來(lái)給予報(bào)酬（“胡蘿卜”），也會(huì)根據(jù)這兩方面的工作失誤來(lái)進(jìn)行懲罰（“大棒”），一手“胡蘿卜”，一手“大棒”來(lái)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)于患者健康。但鑒于醫(yī)療服務(wù)與績(jī)效之間關(guān)系的復(fù)雜性，績(jī)效考核的結(jié)果往往出人預(yù)料。其主要原因在于，“績(jī)效是什么”是模糊的，容易測(cè)量的績(jī)效指標(biāo)對(duì)于績(jī)效的實(shí)現(xiàn)不但可能沒(méi)有好處，反而有壞處。

消字號(hào)產(chǎn)品代加工廠(chǎng)——美國(guó)醫(yī)?？?jī)效考核效果不佳

根據(jù)美國(guó)匹茲堡大學(xué)和哈佛大學(xué)今年1月發(fā)表的研究成果《基于價(jià)值的調(diào)節(jié)器：項(xiàng)目結(jié)果和不公平的涵義》（The Value-Based Payment Modifier：Program Outcomes and Implications for Disparities），老年醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）的績(jī)效支付項(xiàng)目不但沒(méi)有提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療成本，反而使情況變得更糟。在該成果發(fā)表前三周，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付咨詢(xún)委員會(huì)建議美國(guó)國(guó)會(huì)廢除2015年通過(guò)的“老年醫(yī)療保險(xiǎn)績(jī)效支付項(xiàng)目”。

之所以這樣，消字號(hào)產(chǎn)品代加工廠(chǎng)分析主要是因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)績(jī)效支付對(duì)患者造成了傷害：①患者的健康水平?jīng)]有提高；②對(duì)病情嚴(yán)重、貧窮的患者不利；③誘導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)生推諉重病及窮困病號(hào)，提高“質(zhì)量分”；④導(dǎo)致一些醫(yī)生為了降低成本、獲得獎(jiǎng)勵(lì)停止救人；⑤為了降低醫(yī)療成本，不給患者采用必需的醫(yī)療措施，對(duì)患者健康不利；⑥醫(yī)生的工作滿(mǎn)意度降低，并且不利于專(zhuān)業(yè)服務(wù)。

導(dǎo)致上述結(jié)果的主要原因是醫(yī)生的臨床治療能力只是決定醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)因素，并不是唯一的決定因素。比如，當(dāng)采用的績(jī)效指標(biāo)是“高血壓患者血壓控制率”時(shí)，年紀(jì)越大、病情越重、經(jīng)濟(jì)條件越差的高血壓患者血壓越不容易控制，醫(yī)生為了提高這一績(jī)效指標(biāo)的得分，就會(huì)策略性選擇回避風(fēng)險(xiǎn)高的患者，而去選擇治療風(fēng)險(xiǎn)低的患者，從而造成最應(yīng)該治療的患者反而沒(méi)有得到及時(shí)治療。

在這個(gè)例子中，患者的年齡、健康狀態(tài)、收入狀況、生活習(xí)慣、保險(xiǎn)狀態(tài)、生活和工作中的壓力等因素都會(huì)影響“高血壓患者血壓控制率”這一指標(biāo)，而這些都與醫(yī)生的治療能力無(wú)關(guān)。醫(yī)生為了獲得比較好的績(jī)效分，更有可能去選擇容易治療的患者。

但醫(yī)生是有良知的，在績(jī)效支付下出現(xiàn)的傷害病人的行為違反了他們“治病救人”的職業(yè)道德，因此，一些醫(yī)生會(huì)感到做這些事情不僅沒(méi)有創(chuàng)造價(jià)值，反而降低了他們的從業(yè)滿(mǎn)意度，甚至?xí)幸恍┑赖赂袕?qiáng)的醫(yī)生離職。經(jīng)過(guò)這樣“劣幣驅(qū)良幣”的過(guò)程，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中生存下來(lái)的往往是利他傾向弱的醫(yī)生。這不但對(duì)患者和醫(yī)療保險(xiǎn)不利，還會(huì)影響醫(yī)患之間的關(guān)系，甚至造成醫(yī)患關(guān)系惡化。

美國(guó)有一篇新聞報(bào)道《績(jī)效支付：危險(xiǎn)而不死的衛(wèi)生政策時(shí)尚》（Pay for performance：a dangerous health policy fad that won’t die），其中有一段話(huà)令人震撼：“基于績(jī)效的支付可以提高洗碗機(jī)和電腦產(chǎn)品的銷(xiāo)售，但醫(yī)生和教育者的服務(wù)活動(dòng)則由于其高度的復(fù)雜性和專(zhuān)業(yè)性，績(jī)效支付往往是無(wú)效的”。

消字號(hào)產(chǎn)品代加工廠(chǎng)——中國(guó)醫(yī)?？?jī)效考核過(guò)往案例

中國(guó)雖然沒(méi)有大范圍采用醫(yī)療保險(xiǎn)績(jī)效支付，但是總額預(yù)付也存在一些問(wèn)題。

在醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付制下，醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)定一個(gè)定額。醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療病人花費(fèi)超出定額部分自己負(fù)擔(dān)，低于定額則可以作為利潤(rùn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)拿到這個(gè)定額后，會(huì)將定額下放到科室，科室則進(jìn)一步將分到的額度下放給醫(yī)生。醫(yī)生在工作中，一方面要完成“利潤(rùn)”目標(biāo)，另一方面要完成“控費(fèi)”目標(biāo)。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)的使用往往是在一個(gè)年度中，前期花得快，到了年底就開(kāi)始推諉醫(yī)療保險(xiǎn)患者或者誘導(dǎo)他們自費(fèi)治療。

在這一過(guò)程中，如果某個(gè)醫(yī)生沒(méi)有完成“控費(fèi)”任務(wù)，則會(huì)影響整個(gè)科室的績(jī)效，也會(huì)造成同科室醫(yī)生的不滿(mǎn)。在這種環(huán)境下，醫(yī)生會(huì)選擇掙錢(qián)多、花費(fèi)少的患者，這樣會(huì)對(duì)病情嚴(yán)重、經(jīng)濟(jì)能力差的患者不利。

消字號(hào)產(chǎn)品代加工廠(chǎng)——新時(shí)代的醫(yī)保支付方式改革

國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，績(jī)效考核有負(fù)作用，不但對(duì)患者健康不利，還對(duì)醫(yī)德、醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)服務(wù)能力有負(fù)面影響。醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式需要改變思路，設(shè)計(jì)對(duì)醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)行為的制衡機(jī)制。

醫(yī)療保險(xiǎn)的支付對(duì)象應(yīng)該擴(kuò)展到醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的藥師，購(gòu)買(mǎi)藥師的藥學(xué)服務(wù)，使藥師成為醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)的“守門(mén)人”，實(shí)現(xiàn)每時(shí)每刻動(dòng)態(tài)控費(fèi)，而不只是以醫(yī)生績(jī)效考核這樣的靜態(tài)控費(fèi)?？?jī)效考核的問(wèn)題在于考核指標(biāo)操作空間大，并且中間無(wú)人監(jiān)管，而藥師通過(guò)審核處方、指導(dǎo)合理用藥，可以起到監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)行為的作用，使其持續(xù)保持高度的專(zhuān)業(yè)化服務(wù)，并且制衡醫(yī)生的利己傾向，使醫(yī)療保險(xiǎn)績(jī)效支付向有利于患者健康、有利于醫(yī)生專(zhuān)業(yè)服務(wù)能力、有利于醫(yī)風(fēng)醫(yī)德的方向演變。'

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